Abstention thérapeutique ou réanimation en vue d'un don d'organes ?
Vincent Richeux
Auteurs et déclarations17 juin 2015
Paris, France - - Lorsqu'un patient admis aux Urgences est dans un état de coma grave, non réversible, l'équipe médicale doit choisir entre l'abstention thérapeutique et la réanimation, en vue d'un don d'organes.
La question a fait l'objet d'une session "controverse" lors du congrès Urgences 2015 [1].
Pour répondre à ce dilemme, inévitablement lié à la capacité d'évaluer l'évolution vers la mort encéphalique, le Dr Marie Thuong (CH de Pontoise) est venue convaincre de la possibilité du choix entre les deux options, tandis que le Dr Vanessa Labeye (CHU de Lyon) a défendu l'abstention thérapeutique.
Une décision collégiale avant tout
La décision de choisir entre la réanimation ou l'arrêt thérapeutique repose sur une instance collégiale,
qui ne pourra bien sûr se passer, ni de l'accord de la famille, ni de l'appui de l'équipe de coordination -- Dr Marie Thuong
Selon les r ecommandations d'experts de 2010 sur la prise en charge des AVC, « devant un coma grave, à la suite d’un infarctus cérébral ou d’une hémorragie cérébrale, en l’absence de toutes ressources thérapeutiques et lorsque l’évolution vers une mort encéphalique est probable, il est possible d’admettre en réanimation un patient dans l’optique exclusive d’un prélèvement d’organes ».
Par ailleurs, la loi Leonetti a rendu possible l'éventualité d'un prélèvement d'organes sur les personnes décédées d'un arrêt cardiaque après une limitation ou arrêt thérapeutique.
Classés dans la catégorie III de Maastricht, ces donneurs peuvent être prélevés, selon une procédure spécifique.
Dès lors, « la décision de choisir entre la réanimation ou l'arrêt thérapeutique repose sur une instance collégiale, qui ne pourra bien sûr se passer, ni de l'accord de la famille, ni de l'appui de l'équipe de coordination » rappelle le Dr Thuong.
Pour autant, « il reste difficile de savoir si un patient va évoluer vers la mort encéphalique », admet-elle. Mais, d'un autre côté, « la limitation ou l’arrêt thérapeutique est légitime uniquement si les critères, concernant notamment le pronostic vital et fonctionnel, sont strictement respectés ».
Diagnostic de mort encéphalique
On parle de mort encéphalique (ou mort cérébrale) quand le cerveau n’est plus irrigué ni oxygéné par le sang et qu’il est détruit de façon irréversible. Des examens attestant du caractère irréversible de la destruction du cerveau sont réalisés :
-soit deux encéphalogrammes prouvant l’arrêt total des fonctions cérébrales, réalisés à 4 heures d’intervalle,
-soit une angiographie cérébrale prouvant l’absence de circulation du sang dans l’encéphale
Le constat de décès est alors établi par deux médecins.
La confirmation par angioscanner de la mort encéphalique est devenue en France une pratique courante en alternative à la pratique de l’électro-encéphalogramme (EEG) . La disponibilité des scanners dédiés à l’urgence, l’évolution des connaissances et des techniques ont permis une évolution rapide des critères d’interprétation de ces examens.
Selon les dernières recommandations de la Société française de neuroradiologie, la mort cérébrale est définie par la non-opacification de quatre vaisseaux intracérébraux.
Les critères scanographiques sont complémentaires des signes cliniques de mort encéphalique, préalable indispensable à la réalisation d’un scanner à visée diagnostique de l’état de mort encéphalique.
La confirmation diagnostique de la mort encéphalique par angioscanner ne doit être réalisée qu’après confirmation de l’état de mort encéphalique clinique, selon les textes en vigueur.
L’épreuve d’hypercapnie (épreuve de débranchement) qui fait partie des tests cliniques doit être réalisée systématiquement avant l’angioscanner, sauf impossibilité argumentée (par exemple : obésité morbide, hypoxémie sévère).
Vers une mort encéphalique, mais quand?
Après cinq jours de réanimation, sans évolution vers la mort cérébrale, ce n'est plus tenable, notamment pour les familles --Dr Vanessa Labeye
Selon le Dr Labeye, il ne s'agit pas seulement de savoir si le patient va bien passer en état de mort cérébral pour envisager un transfert en réanimation. « Il faut aussi pouvoir évaluer le temps nécessaire à ce changement d'état ». Une tâche difficile pour les équipes.
Car, selon elle, « après cinq jours de réanimation, sans évolution vers la mort cérébrale, ce n'est plus tenable, notamment pour les familles. » L'arrêt thérapeutique est alors décidé.
Tout en se montrant finalement, elle aussi, favorable au choix, le Dr Labeye, a souligné que « les critères de gravité ne sont pas suffisants pour préjuger de la mort encéphalique ».
Par exemple, « la pression intracrânienne est multifactorielle » et ne dépend pas uniquement du volume de l'oedème, tandis que « le score de Glasgow n'est pas un outil suffisant pour apprécier la défaillance neurologique ».
Pour poser la limitation thérapeutique, « il faut pouvoir associer un maximum de critères de gravité, comme un oedème cérébral important, la présence d'une hémorragie massive intraventriculaire ou d'une hémorragie sous-arachnoïdienne ».
La cinétique doit aussi être défavorable, « avec un score de Glasgow inférieur à 8, voire idéalement inférieur à 5 », se dégradant rapidement. « En cas de Glasgow stable sur trois jours, le patient ne passera jamais en mort encéphalique ».
Prendre le temps de réunir les éléments
Ce temps pris pour la réflexion et la réalisation d'examens reste essentiel pour l'urgentiste, mais à condition que des procédures claires soient mises en place.
Il reste la question du temps nécessaire pour mener ces évaluations, forcément restreint dans le cadre des Urgences. « Il faut prendre le temps de réunir les informations indispensables à la prise de décision », insiste le Dr Labeye.
Pour le Dr Thuong, la décision peut être prise en pré-hospitalier, sans précipitation, entre le médecin urgentiste, le réanimateur et idéalement le neurologue. « On peut pallier le manque de temps par la collégialité ».
Et si tous les éléments ne sont pas réunis pour une décision, « il faut mettre le patient en réanimation », estime-t-elle.
Pour les deux intervenantes, « ce temps pris pour la réflexion et la réalisation d'examens reste essentiel pour l'urgentiste, mais à condition que des procédures claires soient mises en place », souligne le Dr Labeye.
Dans tous les cas, « les équipes doivent savoir s'appuyer sur la coordination de transplantation », notamment pour informer au mieux les familles et recueillir leur consentement.
Références :
Thuong M, Labeye V, Controverse: abstention thérapeutique ou réanimation en vue d'un don d'organes: faut-il choisir? Congrès Urgences 2015, 10 juin 2015.
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